Kính gửi: ....................................................................................................[2]

1. Tên chủ đầu tư: ..............................................................

Sinh năm: .....................................
Chứng minh nhân dân số: .................................................... do ...........................................
Cấp ngày: ........................... tháng …………………năm …………………
Địa chỉ thường trú:
Số nhà: ............................... đ­ường: .............................................................................................
Ph­ường (xã): ...................... quận (huyện): ..............................
Số điện thoại:............................................................................

2. Địa điểm xây dựng:

Lô đất số: ........................................ diện tích: ............................................................................
Tại số nhà: ............................ đ­ường: ...........................................................................................
Ph­ường (xã): ........................ quận (huyện): ............................
Giấy chứng nhận quyền sở hữu nhà, sử dụng đất số: ..................................................................
do: ...................................... cấp ngày: ....................................

3. Nội dung xin phép xây dựng:

Loại công trình: .............................................................................................................................
Diện tích xây dựng tầng trệt: ....................... m2
Số tầng: ....................................................…..., chiều cao (m): ....................................................
Tổng diện tích sàn xây dựng (m2): ............................................

4. Tên đơn vị hoặc ng­ười thiết kế (nếu có): ......................................................................................

Địa chỉ nơi đặt trụ sở đơn vị, hoặc địa chỉ th­ờng trú của ngư­ời thiết kế nội thất: ..............................
Số nhà: ............................... đ­ường: .............................................................................................
Phư­ờng (xã): ...................... quận (huyện): ..............................
Số điện thoại: ...........................................................................

5. Thời gian hoàn thành công trình dự kiến là ............... tháng kể từ ngày khởi công xây dựng.

6. Tôi xin cam đoan thực hiện đúng theo nội dung Giấy phép xây dựng và thiết kế đ­ược duyệt đính kèm Giấy phép, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và xử lý theo quy định của luật pháp.

XÁC NHẬN CỦA UBND PHƯ­ỜNG              (XÃ, THỊ TRẤN ) (3)               (ký tên, đóng dấu)

Tp. Hà Nội ngày........tháng.......năm....... Ngư­ời làm đơn (ký và ghi rõ họ tên)

[1]Mẫu này đ­ợc ban hành kèm theo Quyết định số:58 /2004/QĐ-UB ngày 15/3/2004 của Ủy ban nhân dân thành phố

[2] Ủy ban nhân dân quận (huyện) nơi có công trình xây dựng hoặc Sở Xây dựng cấp giấy phép tùy theo thẩm quyền cấp Giấy phép xây dựng

[3] Xác nhận của UBND ph­ờng (xã, thị trấn) nơi xây dựng công trình về nội dung khai ở mục 2 của đơn 

Xem thêm: Thiết kế nhà đẹp, thiết kế kiến trúc, thiết kế xây dựng